妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南最新解读（二）

　　 妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南第二部分：甲减与妊娠、妊娠期甲状腺毒症。

　　　　甲状腺功能减退症(简称甲减)与妊娠

　　　　1.甲减育龄女性与妊娠

　　　　服用左旋甲状腺素(levothyroxine，LT4)的甲减育龄女性，如果正在备孕，孕前应评估TSH水平，并随之调整LT4的剂量，以保证TSH值在参考值范围下限与2.5mIU/L之间;一旦确认妊娠，应该将LT4剂量增加20%~30%，即在原有服药基础上，每周额外增加2d的剂量，并尽快就医以进行快速测试和进一步评估。

　　　　2.妊娠期甲减的诊断

　　　　当血清TSH值超过妊娠期参考值范围上限时，定义为妊娠期甲减。其中当血清TSH超过正常参考值上限且FT4低于正常参考值范围下限时，定义为妊娠期临床甲减;当血清TSH超过正常参考值范围上限而FT4正常时，定义为妊娠期亚临床甲减。当TSH正常，FT4低于正常参考值范围第2.5~5百分位时，定义为单纯低甲状腺素血症。

　　　　3.妊娠期临床与亚临床甲减的治疗推荐

　　　　对于妊娠期临床甲减，研究表明其可对母亲及胎儿造成不利影响，因此2017指南建议给予积极治疗。对于妊娠期亚临床甲减，大量前瞻性及回顾性研究表明妊娠期间TSH轻度上升伴TPOAb阳性与妊娠不良结局相关。因此2017指南建议：当血清TSH值大于妊娠特异性参考值范围上限并伴TPOAb阳性时，推荐LT4治疗(强烈推荐，中等质量证据);当TSH介于参考值范围上限和10mIU/L之间、伴TPOAb阴性时，考虑LT4治疗(弱推荐，低质量证据);当TPOAb阴性、TSH值>10.0mIU/L时，推荐LT4治疗(强烈推荐，低质量证据);对于TSH介于2.5mIU/L和参考值范围上限的妊娠妇女，既往有不良妊娠史或甲状腺自身抗体阳性，考虑LT4治疗;如不治疗，需监测甲状腺功能。不推荐对妊娠期单纯低甲状腺素血症进行常规治疗。

　　　　4.妊娠期甲减的监测

　　　　对于临床和亚临床甲减女性或者有甲减高风险的女性，例如：甲状腺功能正常但TPOAb或甲状腺球蛋白抗体阳性、甲状腺切除术后及放射性碘治疗后的妇女，应在妊娠中期之前每4周检测1次TSH，妊娠近30周时至少检测1次;对于甲减得到充分治疗的孕妇，除测定孕妇甲状腺功能外，不推荐做孕妇或胎儿的其他相关检测，如连续胎儿超声、产前检查和/或脐带血抽样检测。对于接受碘消融或者手术治疗的弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)女性，需要监测TSH受体抗体。对于分娩后的甲减女性，LT4应降至妊娠前剂量，产后约6周需再次进行甲状腺功能检测。

　　　　妊娠期甲状腺毒症

　　　　由于越来越多的研究认为抗甲状腺药物可以影响母体及胎儿的甲状腺功能，因此一些专家开始质疑妊娠期甲状腺功能亢进症(简称甲亢)的治疗方案是否正确。轻度甲亢对母体和胎儿是相对安全的，但中、重度甲亢会危害母胎安全。因此妊娠期何时及如何治疗甲亢是目前临床面临的重要问题。

　　　　1.妊娠期甲状腺毒症的病因

　　　　甲状腺毒症是一种因甲状腺激素分泌过多引起系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。妊娠期甲状腺毒症的常见原因有Graves病和妊娠期一过性甲状腺毒症。其中，妊娠期间Graves病发病率为0.2%[20]，而妊娠期一过性甲状腺毒症发病率可达1%~3%。另外毒性结节性甲状腺肿、毒性甲状腺腺瘤、亚急性甲状腺炎及促甲状腺素分泌性垂体腺瘤、卵巢甲状腺肿、TSH受体基因突变等疾病也会导致甲状腺毒症，但并不多见[21-23]。因此，当妊娠早期TSH水平低于参考值范围时，临床上可以通过询问病史、体格检查以及测定FT4/TT4、TSH受体抗体及总三碘甲状腺原氨酸(totaltriiodothyronine，TT3)来确认甲状腺毒症的病因。

　　　　2.妊娠期甲状腺毒症的治疗推荐

　　　　妊娠期甲状腺毒症控制不良时会导致妊娠丢失、妊娠期高血压疾病、早产、低出生体重儿、胎儿宫内生长受限、死产、甲状腺危象及充血性心力衰竭[24]。有研究表明妊娠期过多的甲状腺激素会导致子代出现惊厥以及神经行为功能紊乱[25]。目前治疗妊娠期甲亢最常见药物是丙基硫氧嘧啶(propylthiouracil，PTU)和甲巯咪唑(methimazole，MMI)。一般情况下，MMI的起始剂量为5~30mg/d(平均每例患者的常规剂量为10~20mg/d)，而PTU起始剂量为100~600mg/d(平均每例患者的常规

剂量为200~400mg/d)。MMI和PTU的对应剂量大致为1︰20(即5mgMMI对应100mgPTU)[26]。MMI和PTU均可以通过胎盘，从而影响胎儿的甲状腺功能。当母体甲状腺功能正常时，胎儿有可能已经出现过度治疗而导致胎儿甲减[27]。因此在治疗妊娠期甲亢时，尽量保证抗甲状腺药物的最低有效剂量，并且每隔4周监测FT4/TT4以及TSH值以保证血清FT4/TT4仅轻微高于参考值范围。